教务处：
本人是 学院（系）
专业 班 ，学号 ，按《石家庄铁道学院学籍管理规定》，不能达到毕业条件，并且也不申请延长学制，自愿申请在毕业时领取结业证书。
学生： （本人签字）
学院（系）院长（主任）签字：
学院（系）（盖章）
年 月 日
